Improvement Stories

Patient Safety Awareness Week: At MGH, It’s the Week that lasts all year…


 

 

As part of the 2015 Patient Safety Awareness Week (PSAW) celebrations, the Edward P. Lawrence Center for Quality and Safety hosted a Quality and Safety Forum on March 12 featuring a presentation entitled, “Overcoming Barriers to Effective Communication”.

The theme for PSAW 2015 was Speak Up for Safety. With that theme in mind, two MGH Anesthesiologists led an interactive presentation that encouraged staff and patients to speak up to improve communication and avoid errors. During the presentation, the physicians simulated patient care encounters with Erin Quinney, from the MGHfC Patient-Family Advisory Council. 

The physician presenters were May Pian-Smith, MD from the Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine. May serves as the Quality Chair and Director of Simulation, and is an Associate Professor of Anesthesia. Rebecca Minehart, MD is also from the Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine. Rebecca is an Assistant Professor in Anesthesia, serves as the Assistant Director of the Anesthesia Residency program, and is the Director of the Obstetric Anesthesia Fellowship program at Massachusetts General Hospital.

Dr Minehart led the presentation describing the obstacles to speaking up. She explained how fear can prevent people from speaking up. Rebecca engaged audience members to electronically text replies that she gathered into her presentation. She shared two language methods to guide people to speak up. The first is referred to as the CUS method, which stands for Concern, Uncomfortable, and Safety.  The use of this method is encouraged at United Airlines. The second method is also from the airline industry. This is called the Two-Challenge Rule. Airline pilots and staff can use this method to improve safety by ensuring that communication is both shared and received by both employees. 

Dr May Pian-Smith presented an Adult Learning Theory. She shared how she uses simulation in a laboratory setting to train young Anesthesiologists to speak up under controlled circumstances. The physicians are pushed to not only perform, but to clearly communicate their concerns during the encounters. May and Erin Quinney then role played a number of scenarios for the audience to help them to understand how communication can be misconstrued between providers & patients/families in a clinical situation. The audience was engaged throughout this hour-long presentation. 

In addition to this keynote presentation, the CQS sponsored a Patient Safety Stars awards breakfast in which over 50 staff was honored. These MGH Patient Safety Stars are nominated by their colleagues as people who offer examples every day of how to go above and beyond to assure patient safety. The theme of “Speaking Up” was evident in the narratives that described the staff’s outstanding efforts. 

The Department of Pathology created 50 English and Spanish posters that they distributed to phlebotomy areas throughout MGH blood draw areas. These posters encourage patients to speak up for patient safety and can be viewed by clicking here. Interpreter Services also created table top posters that were distributed to the area health centers encouraging patients to request an Interpreter as one way of Speaking Up for Safety. Informational tables were available in the White lobby for two days and generated large crowds of visitors, patients, and staff. You can view these posters by clicking here or the Spanish version of posters by clicking here.

This was another successful PSAW in supporting MGH patients and staff to learn the importance of Speaking Up for Safety.

To learn more about the choosing of Patient Safety Stars and the other celebrations during Patient Safety Awareness Week in 2015, we invite you to read the MGH Hotline  article from March 13, 2015.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                     

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                       

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                             

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                         

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                       

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                               

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                 

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                           

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                     

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                               

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                    « Previous Page